Att hålla medicinsk rapportering dokumentation: regler och krav

Att hålla medicinsk rapportering dokumentation är nu en integrerad del av hälso- och sjukvårdspersonal. I många institutioner inrätta särskilda arkiv för papper av alla slag. Därefter anser proceduren för att upprätthålla journaler.

översikt

Enligt de medicinska journaler bör förstås som ett system av former av den etablerade provet. De är utformade för att registrera resultaten av diagnostiska, terapeutiska, sanitära, förebyggande och andra aktiviteter. Journaler används också i analys och syntes av information.

form

Antas på federal nivå, Order "om genomförandet av den medicinska dokumentationen" ger särskilda regler för de blanketter som används inom hälso- och sjukvårdsinrättningar. De flesta av de uppgifter som registrerats i de olika dokumenten. Till exempel kan det vara en historia av sjukdomen, resultatet av forskning, recept, riktning för diagnos eller behandling, och så vidare. Att hålla medicinsk rapportering dokumentation innebär att fylla i vissa delar av tabeller, diagram och mer. Experter ska kunna fylla i standardformulär som tillhandahålls.

grunddata

Att hålla medicinsk rapportering dokumentation genomförs i syfte att samla in och sammanfatta framtida information såsom:

• Pass och demografisk information. Den innehåller uppgifter om det fullständiga namnet patient, år och födelseort, släktingar, specificitet aktivitet.
• Information om funktion och struktur av medicinska institutioner. De återspeglar den specifika aktiviteten i en organisation. Till exempel kan det vara data om möjligheten av en viss institution eller laboratoriediagnosverktyg.
• Statistiskt informationssystem. Det utgör grunden för efterföljande beräkningar medstatistiki tillstånd, liksom parametrar som kännetecknar den verksamhet som läkare, avdelningar och institutioner i allmänhet. Denna data innefattar exempelvis noggrannheten hos diagnos enligt klassificeraren av WHO, vistelsetiden för patienten vid behandling, patientens nivå av utvinningseffektiviteten och så vidare.
• Mål. Dessa inkluderar information om finansiella och ekonomiska verksamhet myndigheterna.

enande av information

I alla liknande institutioner upprätthålla den primära medicinska dokumentationen lista som identifierar den typ av dokument (ansökan, log, och så vidare. D.) Format och tidpunkten för dess lagring. Prover av registreringsformulär och regler för fyllning finns i albumet, som godkänts av hälsoministeriet. Det finns vissa regler för primär medicinsk dokumentation. De ger för sammanslagningen av värdepapperen. Befintliga former av journaler kan avsevärt underlätta behandlingen av information. MOH godkänd standard former anpassade för mekanisk analys med hjälp av en dator.

Att hålla medicinsk rapportering dokumentation: grundläggande uppgifter

Fylld i enlighet med de normer för formerna reflekterar volymen och arten av aktivitet institutionerna. Hålla journaler på kliniken, till exempel behovet av ytterligare planering av aktiviteter som syftar till att förbättra hälsa och stöd till medborgarna. Dessutom är statistiska uppgifter i flödeskontroller hälsa på olika nivåer. Observation reglerna för primära medicinsk dokumentation specialister för att bidra till bildandet av en adekvat bedömning av effektiviteten i verksamheten för institutionerna i allmänhet.

Nyckel standarder för att fylla

Bland de viktigaste kraven som gäller för genomförandet av dokumentation inkluderar:

• Aktualitet och fullständighet poster.
• Hälsa och skrivkunnighet.
• Äkthet.

Journaler - detta papper, som uteslutande har en tjänst utnämning. I detta sammanhang bör det vara tillgänglig för dem som använder det på en professionell nivå.

patientkort

Det anses vara den viktigaste medicinska dokument. Karta börjar varje besökare. Den typ av patologi, frekvens och varaktighet besök, diagnos, terapi uppdrag har ingen effekt på kraven för upprätthållande av journaler. Som regel är att fylla kortet genomförs varje gång du besöker läkaren. Specialisten gör det information om patientens klagomål, sätta diagnos, läkemedel som ordinerats, loppet av terapi och dess effektivitet.

specificitet kort

Normer för att fylla i det här dokumentet, liksom andra papper vårdinrättningar, installeras i en särskild ordning från hälsoministeriet i 2004. Framför allt fackmän inom den föreskrivna göra tillfälliga data som en karta och en permanent karaktär. Det senare inkluderar ett par artiklar krävs. Den första är personuppgifter för patienten. Också vara säker på att bekräfta diagnosen ritbordet. Hon är på omslaget av kortet. Genom de ständiga rapporterna också innehålla uppgifter om funktionshinder och andra allvarliga sjukdomar. Och slutligen, i antalet poäng som krävs, bland annat resultatet av schemalagda genomsökningar. Ett separat kort för varje patient föder sjukhus och sjukhusavdelningar. Den speciella mönster är fylld med evakueringen.

sammanfattning urladdning

Hålla journaler på kliniken innebär inte bara att samla in data direkt i institutionen, som besöker patienten. Kartdata registreras och behandlingen, som hölls utanför. För detta ändamål sammanfattningen urladdning. Om en person under pågående behandling på sjukhuset, sin karta, naturligtvis, under denna period var i den institution där han står på kontot. Eftersom reglerna kräver medicinska journaler som ska ingå i det hela information om hälsan hos medborgare, är det ett utdrag ur sin sjukdomshistoria. Discharge sammanfattning limmas på kortet.

Hålla journaler på sjukhuset

Bland annat hälsoministeriet etablerade värdepapper i anläggningen fyller i en speciell form. De är en form 027 / y. Den ersätter sammanfattning urladdningen. Det ifyllda formuläret 027 / u ges direkt till sjukhuset. Detta certifikat används även i de fall där det är nödvändigt att komplettera informationen i en kartinformation från en annan. Sådana situationer uppstår, särskilt när patientbesök mer än en myndighet. Eftersom journaler kräver regler alltid börja på patientkortet, inte upphäva utanför ett sjukhus eller vårdcentral, är de bildade i ett sådant fall ett fåtal.

fyllnings funktioner

I själva verket den sammanfattande urladdning, samt formen 027 / y, är en kort historia av sjukdomen. Det utfärdas efter utskrivning från institutionen. Egentligen är därför dokumentet kallas - urladdning. Det återspeglar resultatet av behandlingen. Det ska sägas att detta dokument är i princip är en typ av epikris i ordets vidaste bemärkelse. De senare fungerar som en slutsats, en viss dom om orsakerna till sjukdomen, och naturen av processen för terapi, patientens tillstånd förändras, behandlingsresultat, och så vidare.

Information

Dessa dokument har sina egna specifika. Från de övriga tidningarna de skiljer sig i orientering och direkt kommunikation direkt med patienterna. Nyligen, på grund av det faktum att de är gjorda för att överföra patienten till presentation på platsen för efterfrågan. I sin mest utvecklade form sammansatt av beskrivande referenstypen. Men i praktiken, av vilka det finns inte många. Hjälp har oftast en förkortad vy. Som en av de ljusa exemplen epikris nämnts ovan. Eller hänvisning till dagis eller skola.

Vanliga fyll fel

Bland de vanligaste brotten mot registrering i institutionen är följande:

• Frånvaro studier för sjukhusvård och prekliniska diagnoser.
• Nackdelar när man beskriver klagomål, fysisk undersökning, sjukdomshistoria.
• Det finns ingen anledning för dem eller andra insatser.
• Ogiltiga registrerings register över den tilldelade medicineringen.
• Bristande medvetenhet om patienten och hans frivilliga samtycke till intervention.
• Låg informationen epikris konsulter skivor, dagböcker.
• Frånvaron av hänvisningar till resultaten av terapeutiska ingrepp.
• Underlåtenhet att dokumentera tiden för undersökning av patienten eller läkare konsulter samt att hålla en operation data.
• Den formella karaktären hos denna information, promiskuitet och fylla vårdslöshet, brott mot kronologi i att presentera information. Frånvaron av undertecknandet av den behandlande läkaren eller prefekt.
• Brist på uppgifter om dynamisk övervakning av patienter och landmärke epikris.

Det bör noteras att många av dokumenten är beskrivande i synnerhet utsläpp Sammanfattningsvis eller direkt till historia av sjukdomen kräver specialist betydande ansträngningar. Det är dock omöjligt att göra utan sina fyllningsförfaranden.

Sammanfattningsvis

Lagstiftning som reglerar hälso- och sjukvårdssektorn, ständigt förbättras. Med hänsyn tagen till internationella standarder, har nya regler införts i samband med påfyllning och underhåll av redovisnings- och rapporterings dokument i institutionerna. På regeringsnivå för att lösa problemet genom att ge de anställda de mest effektiva verktygen för att samla in och sammanfatta data. Men staten syftar till att underlätta arbetet för läkare, för att skapa de villkor under vilka registrering av relevanta dokument inte kommer att störa sin kärnverksamhet och att främja den. Korrekt hantering av patientjournaler har viktiga offentliga och sociala betydelse i dag.