Medicinsk kort av slutenvård: formen. Att göra en medicinsk kort av slutenvård

Antalet olika medicinska instrument som används av läkare för närvarande är mycket stor. I det här fallet, en central plats intar den medicinska kortet i slutenvård. Detta dokument har ett specificerat format, dock beroende på mitten och dess inriktning, kan det variera i obetydliga detaljer.

Vilka avsnitt har i journalen?

På framsidan finns en plats att ange efternamn, namn och efternamn patientens namn och avdelningsnummer avdelningen, slutlig diagnos, liksom antagning och urladdnings datum.

För försättsbladet ska den administrativa delen. Det anges alla möjliga uppgifter om patienten. Vi talar om hans efternamn, namn och patronymikon, plats för registrering, passnummer, i form av behandling (budget eller betalas), den organisation som skickade patienten till sjukhuset.

diagnoser

Efter den allmänna informationen om patienten medicinska kortet i slutenvård fortsättningsbladet, vilket tyder på diagnosen. När patienten anländer till mottagande utrymmet i detta avsnitt ska beskriva diagnosen styra organisationen. Det bör noteras att det är inte alltid sant. Följande är en plats för klinisk diagnos. Denna del av profilen är fylld med läkare avdelning där patienten behandlas. Detta avsnitt ska slutföras inom 3 dagar (det vill säga hur mycket tid som ägnas åt den behandlande läkaren att fastställa orsaken till sjukdomen). Efter honom, det finns en särskild blankett, som stater har den slutliga diagnosen, det vill säga den som patienten skrivs ut. Han kan ha vissa skillnader från den kliniska. Här förs inte bara namnet på sjukdomen, men även i sin kod, som bestäms enligt ICD-10.

dynamisk observation

Det slutar inte medicinsk kort av slutenvård. Prova någon medicinsk historia innehåller information om patientens tillstånd är inskriven. För att göra detta, det finns två speciellt utsedda avsnitt. Medicinsk kort av slutenvård innehåller utrymme för fullskalig undersökning av data från den mottagande avdelningen av en läkare. Den andra av dessa är "Initial inspektion av den behandlande läkaren." Det senare kan utföras oberoende av varandra, tillsammans med den separerande huvudet eller läkare med en annan profil.

Ytterligare medicinsk kort av slutenvård avsnittet innehåller nödvändig för att läkaren kan göra historia information om återkommande undersökning av patienten. Denna del syftar till att säkerställa att läkaren haft möjlighet att observera det kliniska förloppet av en viss sjukdom. På grund av detta pelaren lättade kontinuitet mellan vårdpersonal. Till exempel händer det att patienten genomför initialt en läkare, och sedan vidare till en annan specialist. Utan information som representerar att patienten tidigare kommer den nya läkaren vara svårt att omedelbart finna sin väg när det gäller behandling.

Dessutom innehåller formen av den medicinska kortet i slutenvård avsnitt som krävs för att göra skivor av medicinska konsulter.

diagnostiska sektionen

Det omfattar alla medicinska kort i slutenvård. Blank med de mottagna analyser, liksom resultaten av instrumentala studier kommer att hjälpa läkaren att snabbt navigera och ställa endast en korrekt diagnos.

På dessa sidor kan läkaren jämföra alla indikatorer på grundval av vilka misstänks vara en viss patologi. I det här avsnittet med tiden kan kompletteras med resultaten från ny forskning.

epikris

Att medicinsk slutenvård kort skrift fortsätter epikris. Detta avsnitt är typ av korta utdrag från alla andra delar av historien. Här läkaren indikerar all viktig information om det ursprungliga tillståndet hos patienten, diagnos, resultat från laboratorietester och instrumentella undersökningar, liksom volymerna och effektiviteten av behandlingen. Vanligtvis epikris och slutar att slutföra en medicinsk kort av slutenvård.

extrakt

Efter en person har gått en hel kur på ett sjukhus, det ut från separationen. Samtidigt på dina händer nu tidigare patient utfärdat ett dokument som intygar hans vistelse på sjukhuset. Han är väldigt lik den sjukdomshistoria. Detta uttalande kräver en person på grund av att den bekräftar upptäckten av en läkare på en diagnos. Det bör hänvisas till kliniken i samhället. Detta för att säkerställa att läkare, som är engagerad i mänsklig behandling i öppen vård, har fullständig information om denna sjukdom, som är närvarande vid hans patient. Dessutom kan de ursprungliga utdrag ur sjukhuset krävas i händelse av att en person behöver för att utforma funktionshinder genom MEDC linje.

I slutändan, extrahera och nödvändig för patienten. Det faktum att dess sista stycket är "rekommendationer". Där läkaren påpekar allt som behöver göras för att patienten att läkningsprocessen gick snabbt och utan återfall. Överensstämmelse med de rekommendationer är avgörande för att undvika utvecklingen av befintliga kroniska sjukdomar, samt minska risken för akut patologi.

Varför behöver du anamnes?

Först och främst är det ett juridiskt dokument som kan vara en nyckel för att lösa olika tvister. Om patienten har en fordran med din läkare eller tvärtom, har den medicinska personalen klagomål om en person som passerar i deras sluten behandlingsanläggning, då all uppmärksamhet åter dras till historien av sjukdomen.

En annan viktig uppgift för någon medicinsk kort av slutenvård är kommunikationen mellan läkare i olika institutioner. Det faktum att uttalandet utfärdades på grundval av sjukdomshistoria. Det finns, enligt definitionen i diagnoser av sjukhus och alla resultat från laboratoriet och instrumentella undersökningar som genomförts på sjukhuset. I händelse av att en person kommer att bära ett uttalande till kliniken kommer den behandlande läkaren ha mer fullständig information om det.

För närvarande är det mest intima kommunikation utveckla nya metoder för överföring av extrakt från sjukhuset till öppenvården nätverk mellan vårdinrättningar. Först av allt vi talar om datateknik, som gör det möjligt att överföra stora mängder information över Internet. Denna metod är ganska bekvämt, men kräver utveckling av en allvarlig programvara för att underlätta sökandet efter kliniker till vilken tillskrivs en person samt ett fullständigt skydd av överförda data från obehörig åtkomst av tredje part.